Цистаденома яичника: причины, лечение

Цистаденома яичника представляет доброкачественную опухоль эпителиальной ткани и называется кистозным образованием. Киста яичника не тождественна цистаденоме, так как не подразумевает разрастание эпителия, а инициирована другими патологическими процессами. Накопление жидкости в кистозном образовании связано с особенностями функционирования эпителиальных клеток яичника.

Согласно данным статистики, у каждой десятой гинекологической пациентки вне зависимости от возраста при ультразвуковом исследовании обнаруживают кистозное образование в яичнике. Определить на УЗИ характер процесса со 100% гарантией невозможно, именно поэтому врачи настороженно относятся к различного рода образованиям, назначая дополнительные обследования.

Классификация

Цистаденома яичника согласно морфологической (тканевой) классификации относится к группе эпителиальных опухолей. Эти образования формируются из покровного эпителия яичников и по своей структуре относятся к доброкачественным. В свою очередь, данные кистозные образования классифицируются на:

• серозные,
• муцинозные.

Муцинозная и серозная киста делятся на гладкостенную и папиллярную формы.

Наиболее простой является серозная киста яичника, которая иногда так и называется. Более сложными по строению считают муцинозные образования, а опасными кисты, имеющие сосочки на внутренних стенках.

Образования низкой степени злокачественности называют пограничными опухолями. Данная разновидность в большей степени относится к папиллярной цистаденоме.

Вопрос пограничного состояния цистаденом яичников до сих пор обсуждается. Доказано, что к малигнизации аденом приводит мутация гена р53, если такая мутация отсутствует, то кистозное образование не переродится. Некоторые специалисты отмечают генетическую роль перерождения цистаденом, отрицая наличие пограничных опухолей.

При озлокачествлении цистаденома правого яичника чаще и быстрее обеспечивает метастазировние по брюшной полости в капсулу печени и правую половину диафрагмы, и плевру.

Согласно международной классификации МКБ-10, код у цистаденомы яичника – D 27, означающий доброкачественные образования.

Эпителиальные кистозные образования яичников чаще всего встречаются у женщин старше 40 лет.

У молодых женщин кистозные образования практически всегда доброкачественные.

Гладкостенная серозная цистаденома яичника

Серозная опухоль яичника отличается односторонним поражением. Как правило, простая гладкостенная киста имеет следующие характеристики:

• располагаются чаще всего над маткой,
• имеют ножку,
• легко смещаются при пальпации,
• одну камеру, реже – 2-3,
• капсула плотная, достигает в толщину 1-4 мм,
• и внутренняя, и наружная поверхность гладкие,
• серозное содержимое анэхогенное на УЗИ – светлое и прозрачное,
• вероятность малигнизации минимальная,
• опасность заключается в сдавлении органов и тканей.

Так, серозная цистаденома левого яичника часто приводит к запорам и проблемам кишечника, сдавливая сигмовидную кишку. Локализация кисты справа может приводит к давлению на мочеточник и почку, так как она расположена ниже левой.

Серозная папиллярная цистаденома яичника

Серозная папиллярная цистаденома яичника описывается наличием сосочковых выростов на внутренней или наружной поверхности образования.

Сосочковая цистаденома яичника характеризуется:

• двусторонним поражением,
• расположением в толще связок,
• ножкой,
• наличием спаек в брюшной полости.

Грубососочковая цистаденома яичника описывается частым озлокачествлением процесса, поэтому подлежит немедленному удалению.

 Муцинозная

Цистаденома муцинозного характера описывается следующим:

• многокамерность,
• наличие содержимого с разной эхогенностью по УЗИ,
• неровной поверхностью за счет выбухающих камер,
• перегородками,
• с гладкой наружной поверхностью или с разрастанием сосочков на капсуле,
• имеют ножку,
• содержимое окрашено в желтый, коричневый, зеленый цвет, мутное,
• высокая вероятность озлокачествления.

Опухоли часто сопутствует асцит – накопление жидкости в брюшной полости. Чаще всего такие кистозные образования диагностируют у пожилых женщин.

Предрасполагающие факторы

Однозначная причина возникновения цистаденомы не выявлена, однако, существует несколько теорий ее возникновения.

1. Гормональный дисбаланс. Эпителий яичника в результате ежемесячной овуляторной пролиферации со временем подвергается гиперплазии. Большое количество беременностей, равно как и прием КОК снижают вероятность формирования цистаденом.
2. Наследственность. Считается лидирующим и основополагающим фактором, в частности, семейный рак яичников и молочной железы. Специалисты обращают внимание на мутации генов BRCA1 и BRCA2.
3. Патологии яичников: рецидивирующие фолликулярные и кисты желтого тела, поликистоз.
4. Менопаузальный возраст, когда наблюдаются гормональные скачки и нарушение функционирования эпителия яичника.

Воздействие ионизирующего излучения также рассматривается в качестве провоцирующего фактора развития цистаденомы.

Симптомы

В среднем при достижении кистой размеров 3 см женщины не отмечают специфической симптоматики. Такие образования дифференцируют с фолликулярной кистой, кистой желтого тела. Пациентку наблюдают, назначают оральные контрацептивы. Если киста не уменьшается в размерах, назначают более детальные обследования, подозревая цистаденому.

Когда аденома достигает размеров 5-7 см, женщина может предъявлять определенные жалобы.

Клиническими признаками цистаденомы яичника являются:

• ноющие боли в пояснице и в районе низа живота,
• запоры,
• нарушение процесса мочеиспускания (учащение, затруднение, ложные позывы),
• увеличение живота в размерах (чаще при муцинозных кистах),
• острые боли вплоть до потери сознания при перекруте кисты и некрозе.

Цистаденомы не обладают гормональной активностью.

Серозная киста правого яичника может сдавливать ткани почки и ее мочеточника, приводя к нарушению оттока мочи. Серозная киста левого яичника часто проявляется запорами ввиду давления на сигмовидную часть кишечника.

Диагностирование

Диагностика кистозного образования имеет ряд сложностей, и первостепенное значение приобретает дифференциальная диагностика цистаденомы яичника с простой кистой. Врачи сталкиваются с такой ситуацией у женщин молодого и среднего возраста, имеющих нормальную функцию яичников.

Фертильность подразумевает продукцию половыми железами эстрогенов, овуляцию и двухфазный цикл. При гормональных сбоях, иммунных нарушениях развиваются такие патологии яичников, как эндометриоидные, фолликулярные кисты. Именно эти состояния дифференцируют с цистаденомой и раком (цистаденокарциномой). Поэтому специалист, обнаруживший жидкостное образование, должен сопоставить его с менструальным циклом, анамнезом женщины и наличием других заболеваний половых органов.

Диагностика подразумевает применение следующих методик:

• пальпация придатков,
• УЗИ,
• определение уровня онкомаркеров,
• мультиспиральная КТ и МРТ,
• лапароскопия,
• биопсия,
• маммография,
• колоноскопия,
• гастроскопия.

Набор методов диагностики цистаденомы яичника определяется, в первую очередь, возрастом и менструальной функцией. Чем моложе женщина, тем менее предвзято специалист будет относиться к жидкостному образованию.

Традиционное применение определения уровня СА-125 имеет некоторые ограничения у молодых женщин.

Этот онкомаркер может быть повышенным во второй фазе цикла, при грудном вскармливании, во время беременности, а также при эндометриозе, миоме, воспалительных заболеваниях тазовых органов, гепатите, холецистите. Кроме того, у женщин, имеющих рак яичника 1-2 стадии данный показатель повышен только в 50% случаев, что означает необходимость комплексного подхода в диагностике.

СА-125 выше 35 Е/мл является поводом для подозрения злокачественного процесса.

На УЗИ определяют следующее:

• наличие камер и дополнительных полостей в цистаденоме,
• мягкотканность содержимого (кистозно-солидное, солидное строение),
• наличие включений в полости,
• толщину капсулы цистаденомы,
• вовлечение в процесс противоположного яичника,
• размеры образования,
• структура внутренней поверхности стенки полости.

Чем «проще» строение кисты, тем выше вероятность доброкачественного процесса.

В отличие от простого фолликулярного образования, фиброзная капсула серозной кисты яичника толстая и может иметь гладкую внутреннюю поверхность или сосочковую. Капсула цистаденомы является по своей сути оболочкой яичника с растянутой частью стенки.

Размеры цистаденомы яичника могут быть различными: муцинозное кистозное образование может достигать больших величин (20-30 см и более), серозные кисты чаще всего имеют размеры до 6-7 см.

Серозная киста яичника на фото ультразвукового исследования, расположенного ниже, демонстрирует типичные анэхогенные образования, имеющие несколько камер с гладкими и тонкими стенками, толстой фиброзной капсулой. В то же время муцинозная киста содержит солидные компоненты, внутреннее содержимое гипо и анэхогенное.

Диагностика подозрительной цистаденомы в обязательном порядке сопровождается определением уровней и других онкомаркеров:

• онкофетальные антигены хорионический гонадотропин, альфа-фетопротеин, необходимые для исключения герминогенных опухолей, чем выше значения, тем хуже прогноз,
• расчет индекса РОМА, включающего определение НЕ4 и СА-125 и расчет,
• СА-199,
• раково-эмбриональный антиген,
• ингибин В (маркер эстрогенпродуцирующих опухолей).

Первые три маркера определяют у молодых женщин.

После лабораторных исследований приступают к инструментальным методам:

• маммография,
• колоноскопия,
• ФГДС.

Данные способы диагностики цистаденомы необходимы для исключения метастазирования.

Цистаденома яичника в менопаузе должна исключать щадящий подход в диагностике и лечении. Требуется максимально подробное исследование с применением различных методов, включая лапароскопию.

По статистике, 70% обнаруженного рака выявляется уже в распространенной стадии, что особенно актуально для возрастных женщин, перенесших гормональные скачки климакса. Основная причина гиподиагностики – неполноценный перечень назначенных исследований.

Избыточный радикализм в назначениях не приветствуется у женщин активной репродуктивной фазы. Оперативные вмешательства на яичниках могут привести к снижению овариального резерва и невозможности зачать.

Определить риск озлокачествления жидкостного образования на основании традиционного набора методик очень сложно, поэтому пациентки с подозрительными кистами должны быть в обязательном порядке направлены на консультацию к онкологу.

Полноценная диагностика цистаденом яичников имеет решающее значение в профилактике рака.

Для скрининга и раннего выявления рака яичников специалисты применяют расчет индекса ИМ (индекс малигнизации) по формуле: А*В*С.

Множитель А (1 или 4):

• репродуктивный возраст и период пременопаузы – 1 балл,
• постменопауза – 4 балла.

Множитель В (0, 1 или 4) подразумевает ультразвуковые особенности:

• многокамерность кистозной опухоли,
• солидный компонент,
• двусторонний процесс,
• асцит (накопление жидкости в брюшной полости),
• метастазы.

Если указанных признаков нет, выбирают 0, если присутствует 1 признак – присуждают единицу, более одного признака – 4 балла.

Множитель С означает содержание онкомаркера СА-125 в крови (ЕД/мл).

При показателе ИМ менее 200, кистозное образование считается потенциально доброкачественным.

Например, у женщины в постменопаузе выявлено многокамерное кистозное образование с солидным компонентом в полости, а показатель СА-125 – 30 ЕД. Итого:

4 (постменопауза)*4 (солидное включение, многокамерность) *30=480, что означает высокий риск озлокачествления и требует удаления яичников.

Если индекс малигнизации составляет более 200, пациентку несомненно отправляют на консультацию к онкологу. Пограничная цистаденома яичника, имеющая ИМ в области 200, также является поводом для более тщательного обследования и настороженности.

Лечение

Все доброкачественные опухоли яичника после исключения фолликулярных кист подлежат хирургическому удалению. Операция проводится лапароскопическим и лапаротомическим путем (открытое вмешательство). Лапароскопия выполняется молодым женщинам, а лапаротомия – пациенткам, достигшим пременопаузального возраста и старше.

Лечение кистозных образований у молодых женщин и представительниц менопаузального возраста имеет существенные отличия. Женщинам в активной репродуктивной фазе ткань яичника пытаются максимально сохранить, считая ее достоянием. Некоторым пациенткам после операции рекомендуют беременность путем применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Возрастным пациенткам проводится открытая операция для оптимальной оценки характера опухолевого процесса.

Гормональное лечение после операции не требуется.

Лечение при беременности

Если кистозное образование было обнаружено у беременной женщины, она подлежит тщательному наблюдению Основной опасностью в процессе гестации считается перекрут ножки, некроз, разрыв и необходимость срочной операции.

Растущая матка и опухоль оказывают давление на мочевой пузырь, кишечник, почки, что ведет к усугублению работы органов и нарастанию клиники. В экстренных случаях во время беременности проводят лапароскопию. В большинстве случаев – наблюдают, а в процессе или после родов, которые проводят оперативным путем, удаляют кисту.

Лечение цистаденомы яичника без операции

Цистаденомы подлежат хирургическому удалению, так как консервативного метода их лечения не существует. Эти кистозные образования не поддаются гормональной терапии. Радикальная тактика врачей обусловлена невозможностью полного исключения злокачественного процесса и предсказания последующего «поведения» кисты.

Если женщине противопоказано оперативное вмешательство, кисту наблюдают, проводя УЗИ и определение онкомаркеров в крови. Исключают все возможные тепловые процедуры на область живота и всего тела.

Лапароскопия цистаденомы яичника

Лапароскопия с использованием видеооборудования считается ведущим методом лечения цистаденом.

Молодым женщинам выполняют щадящую лапароскопию, подразумевающую энуклеацию (вылущивание), а не иссечение кисты.

Согласно отзывам пациенток, лечение цистаденомы яичника лапароскопическим путем характеризуется быстрым восстановительным периодом, незначительном количеством осложнений и последствий, отсутствием влияния на репродуктивную функцию.

В процессе лапароскопии с диагностической целью выполняется осмотр брюшной полости и биопсия. Если врач заподозрил злокачественный процесс при осмотре, то соблюдается определенный алгоритм:

• видеозапись,
• биопсия,
• в случае вскрытия образования после биопсии, брюшная полость промывается, содержимое забирают для гистологии,
• биопсия противоположного яичника, сальника, лимфоузлов,
• отбор перитонеального экссудата (или смыв) для гистологического исследования.

У женщин старшего возраста нередко приходится прибегать к экстирпации матки и обеих придатков с целью профилактики рака. Во время лапароскопии простой серозной цистаденомы яичника на первый взгляд, нередко приходится переходить на открытую операцию и работать как с потенциально опасной опухолью.

Профилактика

Цистаденома яичника формируется у женщин старше 40 лет в подавляющем большинстве случаев. Надежных методов профилактики не существует, так как до конца не определены причины возникновения образования. Наиболее надежным способом предупреждения развития кист считается ежегодное посещение гинеколога и выполнение УЗИ, на котором удается обнаружить аденому и провести малоинвазивное удаление лапароскопическим путем.