Нормогонадотропное ановуляторное бесплодие

Нормогонадотропное ановуляторное бесплодие у женщин описывается отсутствием собственной овуляции, постоянным, одинаковым на протяжении цикла базальным уровнем гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинезирующего гормонов в крови), которые в норме имеют циклические колебания. В группу пациенток с нормогонадотропной ановуляцией попадают женщины с изменением массы тела, психоэмоциональным стрессом и повышенным уровнем пролактина.

Брак принято считать бесплодным, если на протяжении года беременность не наступает при наличии регулярной половой жизни у супругов, возраст которых не превышает 35 лет, и не используются все возможные средства контрацепции. 12 месяцев являются сроком, установленным Всемирной организацией здравоохранения на основании многолетних статистических исследований.

Установлено, что из всех известных эндокринных причин бесплодия, вызванных изменением уровня гонадотропных гормонов в крови, нормогонадотропный вариант считается наиболее распространенным.

Эта разновидность ановуляторного бесплодия подразумевает вторичное истощение яичников, что инициировано влиянием неблагоприятных факторов на гипоталамус. Последний перестает стимулировать гипофиз с целью выработки ФСГ и ЛГ: роста фолликула не происходит, снижается секреция эстрадиола.

Но ряд специалистов придерживаются иной теории. Существует гипотеза, согласно которой нормогонадотропный вид патологии является результатом первичного поражения тканей яичников. В результате этого доминантный фолликул теряет свои функциональные способности и полноценность, овуляции не происходит.

Главным образом, нормогонадотропный вариант бесплодия опосредованно связан с уровнями ФСГ и ЛГ, зачастую показатели норме, а овуляция не осуществляется. Это обусловлено недостатком стимулирующего действия гонадолиберина (гонадотропин-рилизинг-гормона) на гипофиз под воздействием многих причин.

Выраженные или хронические психоэмоциональные стрессы, серьезные погрешности в питании (анорексия, диеты) ведут к снижению выработки ГнРГ и запуску ановуляторного бесплодия.

Ведущей причиной бесплодия у женщин является дисфункция яичников, основным проявлением которой считается стойкая ановуляция. Обеспечение овуляции и регулярности менструаций обусловлено нормальным функционированием нескольких желез и отделов нервной системы: коры головного мозга, гипоталамуса, гипофиза, яичников и надпочечников.

В свою очередь органы-мишени матка, эндометрий, маточные трубы должны правильно реагировать на гормональные всплески. Реакция женских половых органов на изменения гормональной регуляции менструаций возможна при нормальном функционировании рецепторного аппарата. Рецепторы клеток воспринимают сигналы и обеспечивают каскад реакций, которые должны происходить с женскими половыми органами для успешного зачатия.

Любое нарушение функционирования в цепи гипоталамус-гипофиз-яичники приводит к определенному виду гормонального дисбаланса, проявлением которого становится отсутствие овуляции. Ановуляторное бесплодие базируется на 3 основных разновидностях гормонального дисбаланса:

• гипогонадотропное,
• нормогонадотропное,
• гипергонадотропное.

Дифференцировать патологии по внешним признакам и симптомам довольно сложно. Общим проявлением ановуляторного бесплодия является невозможность зачать.

Гонадотропные гормоны являются продуктом работы гипофиза, деятельность которого находится под контролем гипоталамуса. К ним относят фолликулостимулирующий гормон и лютеинезирующий гормон. Основная функция веществ стимуляция роста фолликулов, овуляция и продукция яичниками эстрогенов для полноценного роста эндометрия.

Все железы внутренней секреции работают по принципу отрицательной обратной связи. Это означает следующее: если в яичниках или жировой ткани синтезируется много эстрогена, продукция ФСГ и ЛГ снизится, если в гипофизе продуцируется избыток ФСГ и ЛГ, будет снижаться эстрадиол.

Нормальный менструальный цикл у здоровой женщины описывается периодическими подъемами и спадами уровней определенных гормонов. В норме и при нормогонадотропном ановуляторном бесплодии цикл описывается определенными процессами.

1. На стадии созревания фолликулов в яичниках отмечается высокий уровень ФСГ и низкий ЛГ. Эстрадиол также имеет средние показатели. Это необходимо для созревания фолликулов и доминирования одного из них. Нормогонадотропный цикл характеризуется усредненными значениями ФСГ и ЛГ, что не дает фолликулам расти.
2. К середине месяца у здоровой женщины отмечается падение ФСГ и постепенный рост ЛГ, а в момент овуляции оба гормона, а также эстрадиол, находятся на пике. Гормональный всплеск обуславливает разрыв фолликула и выход яйцеклетки. Ановуляторный нормогонадотропный цикл характеризуется отсутствием пика ФСГ и ЛГ, что препятствует росту доминантного фолликула и овуляции.
3. По мере роста фолликула его стенками вырабатывается эстрадиол, который обеспечивает рост и рецептивность эндометрия. При нормогонадотропной разновидности бесплодия за счет отсутствия прогрессивного роста фолликулов не происходит должной выработки эстрадиола, эндометрий не нарастает.
4. После наступления овуляции и формирования желтого тела яичника у здоровой женщины отмечается повышение количества прогестерона, который необходим для формирования трехслойного эндометрия и обеспечения имплантации эмбриона. Нормогонадотропный ановуляторный цикл описывается недостаточным количеством прогестерона, так как овуляция не происходит и не образуется желтое тело.

Лабораторным признаком нормогонадотропного варианта бесплодия является нормальное или немного заниженное значение ФСГ, ЛГ и низкий уровень эстрадиола.

В основе патогенеза нормогонадотропного ановуляторного бесплодия лежит нарушение пульсирующей секреции гонадолиберина гипоталамусом. Эти активные биологические вещества находятся в основе продукции гипофизом ФСГ и ЛГ, что, в свою очередь, напрямую связано с возможностью роста фолликула и выработкой его стенками эстрадиола. Последний необходим для полноценного и адекватного роста эндометрия слоя, куда имплантируется эмбрион.

Становится очевидным, что ФСГ и ЛГ снижаются опосредованно, без повышения эстрадиола, а за счет нарушения продукции гонадолиберина. Поэтому данный вид бесплодия называют нормогонадотропным, так как прямой патологии продукции гонадотропинов не обнаруживается.

Причины нормогонадотропного ановуляторного бесплодия:

• анорексия,
• недостаток веса (грубые односторонние диеты, постоянное неполноценное питание, кахексия при тяжелых заболеваниях),
• частые и длительные стрессовые ситуации, неврозы,
• повышение продукции пролактина, в том числе и при аденоме гипофиза,
• избыточные спортивные нагрузки,
• синдром Калльмана,
• синдром Шихана,
• патология рецепторов к гонадолиберину гипоталамуса (наследственные заболевания).

Описанные причины нормогонадотропного варианта ановуляторного бесплодия приводят к вторичному истощению яичников.

Несмотря на наличие четко определенных причин нормогонадотропного бесплодия, выявляют значительную часть женщин, у которых провоцирующий фактор патологии так и не удается выявить.

Возникновение нормогонадотропного бесплодия нередко обязано длительным сильным стрессам. В основе патогенеза стрессогенного бесплодия лежит длительный выброс надпочечниками кортизола, который неизбежно влияет на все звенья регуляции овуляции.

На фоне выброса кортизола начинает сокращаться выработка ФСГ и ЛГ, что ведет к стойкому ановуляторному циклу. Но происходит это не сразу. Бесплодие нормогонадотропного генеза при стрессах развивается на протяжении нескольких месяцев.

Неврозы и стресс, как одни из древнейших реакций на раздражители, направленных на выживание индивидуума, приводят к блоку овуляции с целью максимальной мобилизации сил организма.

Рост уровня гормона пролактина играет одну из ведущих ролей в патогенезе ановуляторного бесплодия у женщин, не исключая и нормогонадотропное.

Причиной гиперпролактинемии является снижение продукции гонадолиберина, а также ЛГ. Постепенно на фоне роста уровня пролактина нарастает дисфункция яичников, которая приводит к стойкой ановуляции. Начинается процесс с постепенной недостаточности второй фазы, а завершиться может аменореей полным отсутствием месячных.

Известно, что гиперпролактинемия регистрируется не только при нормогонадотропном происхождении бесплодия. Повышение этого гормона гипофиза в крови часто сопровождается синдромом поликистозных яичников и ростом мужских половых гормонов. Однако отличительной особенностью ановуляторного бесплодия при СПКЯ является небольшое превышение пролактина.

Основные причины гиперпролактинемии, вызывающие нормогонадотропное бесплодие:

• гипотиреоз,
• избыток эстрогенов при патологии печени или ожирении,
• острый стресс,
• аутоиммунное поражение яичников,
• аденома гипофиза,
• прием нейролептиков.

Иногда данный вид бесплодия сопровождается выделением молока из груди. Но более частым симптомом считается слабость, раздражительность, увеличение веса.

Длительные односторонние диеты неизбежно приводят к изменению метаболизма в организме женщины. Недостаток белков, жиров, витаминов группы В, жирорастворимых витаминов (А, Е, Д) ведут к резкому снижению продукции стероидных гормонов, к которым относятся эстрадиол и гормоны надпочечников.

На фоне недостаточного питания возникает стойкая аменорея и ановуляторное бесплодие. Отсутствие менструации и овуляции на фоне анорексии может стать неизлечимым.

В основе патогенеза нормогонадотропного бесплодия у женщин, активно занимающихся спортом, лежат те же механизмы, что и при анорексии и неврозе, но дополнительным провоцирующим фактором является снижение жировой ткани.

В норме у женщины в организме должно содержаться 16% жира, который считается дополнительным источником женского полового гормона эстрадиола. При сокращении запасов жировой ткани создается минимальная концентрация базального эстрогена. Основной его источник это стенка фолликула, но синтез гормона осуществляется в первой фазе цикла. В остальное время жировая ткань и надпочечники поставляют организму эстрадиол.

В условиях постоянных повышенных физических нагрузок надпочечники работают довольно активно, но с течением времени наступает их изнашивание отсутствие реакции на нагрузки и стресс.

На фоне нарушения работы желез внутренней секреции возникают стойкие ановуляторные циклы и нормогонадотропное бесплодие.

Длительная спортивная аменорея может не восстановиться.

Проявления ановуляторного бесплодия полностью определяются причиной, которая привела к нормогонадотропному его варианту. Однако отмечаются общие симптомы, при наличии которых требуется тщательная диагностика:

• лишний вес,
• нервозность,
• снижение либидо,
• сухость влагалища,
• задержки менструации,
• отсутствие менструаций на протяжении нескольких месяцев,
• скудные месячные, сменяющиеся обильной менструацией,
• бесплодие.

Для нормогонадотропного варианта ановуляторного бесплодия не характерны специфические признаки. При нарушении менструального цикла необходимо обратиться к врачу и пройти обследование.

Диагностика нормогонадотропного ановуляторного бесплодия должна проводиться с целью выявления причины патологии и базироваться на сборе максимального объема данных, которые помогут специалисту в назначении правильного лечения.

На сегодняшний день не существует точной и единой патогенетической теории возникновения нормогонадотропного бесплодия. Поэтому ановуляторные циклы нормогонадотропного характера являются промежуточным, этапным диагнозом, требующим детальной диагностики.

Диагностика бесплодия, в том числе и гипотетического ановуляторного, должна проводиться у обеих супругов, так как мужской фактор имеет существенную значимость в нереализованности репродуктивных функций.

Стандартное исследование при подозрении на нормогонадотропное бесплодие состоит из:

• ультразвуковой диагностики с проведением фолликулометрии,
• анализа крови на гормоны,
• МРТ турецкого седла для исключения опухоли гипофиза,
• теста с эстрадиолом, суть которого заключается во введении гормона и оценки уровня ФСГ и ЛГ,
• выявления антиовариальных антител,
• УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости.

Дополнительные методы включают:

• гистероскопию (выявление внутриматочной патологии),
• лапароскопию (обнаружение изменений яичников, труб, спаечного процесса, очагов эндометриоза и миом),
• УЗИ молочных желез,
• гемостазиограмму,
• анализы на половые инфекции,
• онкоцитологию и кольпоскопию,
• биохимию крови,
• анализы мочи.

Простым и удобным способом домашней диагностики нормогонадотропного типа ановуляторного бесплодия является измерение базальной температуры. Характерными признаками ановуляторного цикла является отсутствие двухфазности, разности температур (монофазная кривая), преимущественно низкие температуры.

Фолликулометрия при нормогонадотропном ановуляторном бесплодии наиболее точно отражает способность яичников к овуляции. Благодаря ультразвуковому исследованию, проводимому на протяжении всего менструального цикла, удается точно определить наличие овуляции.

Трансвагинальное УЗИ это наиболее подходящий метод оценки цикла женщины и в то же время выявления иных серьезных заболеваний, которые также возникают на фоне гормонального дисбаланса и бесплодия. К таким заболеваниям относят полипы шейки матки и эндометрия, миому и эндометриоз, кисты яичников.

В процессе УЗИ на протяжении цикла врач получает возможность оценить:

• наличие доминантного фолликула, способного к овуляции, дающего жизнеспособную яйцеклетку,
• темп роста эндометрия, который также подвержен гормональному влиянию и при дисбалансе нормальная толщина, необходимая для имплантации эмбриона, не достигается,
• образование желтого тела на месте овулировавшего фолликула, что важно в аспекте пролонгирования наступившей беременности, так как желтое тело продуцирует прогестерон главный гормон беременности,
• состояние шейки матки и цервикального канала, которые к моменту овуляции меняют свои характеристики для успешного зачатия.

Ультразвуковое исследование при диагностике нормогонадотропного бесплодия проводится с первых дней цикла. Если месячные не наступают, то начало фолликулометрии приходится на любой день.

УЗИ в гинекологической практике и при нормогонадотропном бесплодии проводят в следующие сроки:

• на 5-7 день цикла,
• на 10-12 день цикла,
• на 16-18 день,
• через 7 дней после овуляции,
• через 2 недели после овуляции.

В начале менструации у здоровой женщины отмечают наличие нескольких антральных фолликулов, а приблизительно через неделю визуализируют 1-2 доминатаных (лидирующих) фолликула, которые еще через несколько дней достигают размера 18-22 мм. Такой размер означает скорое наступление овуляции. Но при нормогонадотропном ановуляторном бесплодии овуляция может и не наступить. Фолликул не разрывается, а подвергается медленному обратному развитию, возможен его дальнейший рост с образованием кисты.

После овуляции у здоровой женщины фиксируют наличие 2,5-3 мл жидкости за маткой, источником которой является фолликул. На его месте формируется желтое тело беременности. Спустя 2 недели от момента овуляции можно диагностировать наступившую беременность или приближение менструации.

Толщина эндометрия на УЗИ (М-эхо) у здоровой женщины колеблется от 5 мм в начальной фазе цикла до 11-13 в конце второй фазы цикла. Для зачатия минимальной толщиной считают 7 мм.

Фолликулярный аппарат у женщин с нормогонадотропным видом бесплодия сохранен, однако, из-за недостатка определенных гормонов фолликулы не имеют возможности расти.

Как правило, ановуляторные циклы у женщин могут длиться довольно долго. Аменорея на фоне ановуляции явление не редкое. Связано это с таким явлением, как атрезия фолликула. Означает атрезия отсутствие овуляции и длительный рост фолликула, который постепенно уменьшается в размерах. При этом выход яйцеклетки не происходит, а стенка фолликула активно продуцирует эстрогены.

Если в ановуляторном цикле отмечается небольшое повышение уровня ЛГ над ФСГ, то наступает преждевременная лютеинизация фолликула, в результате чего его рост также останавливается.

На фоне ановуляторного цикла не наступает переход во вторую фазу, после которой закономерно должны наступить месячные. Цикл может продолжаться 40-60 дней. В таких ситуациях на УЗИ врач обнаруживает несколько фолликулов в яичниках, размеры которых варьируют от 13 до 20 мм, нормальный или довольно толстый эндометрий, но менструация так и не приходит. Врач назначает гестагены (препараты прогестерона) на 10 дней и по истечении 4-6 дней у женщины наступают месячные.

После гормональной провокации менструации на фоне нормогонадотропного бесплодия начинают проведение фолликулометрии. Чаще всего у женщин с такой разновидностью бесплодия отмечается отсутствие овуляции.

При ановуляторном бесплодии отмечают два варианта развития событий:

• обратное развитие фолликула,
• рост и образование кисты.

В обеих вариантах при нормогонадотропном ановуляторном цикле яйцеклетка не выходит из фолликула для этого в середине цикла недостаточно гормонов ЛГ и ФСГ, которые и именуются гонадотропинами. Но при нормогонадотропном бесплодии эта недостаточность выражена незначительно, но количества ФСГ и ЛГ недостаточно для овуляции. Ановуляторные циклы, обнаруживаемые на УЗИ, главным образом инициированы иными гормональными нарушениями, поэтому этот вид бесплодия называют нормогонадотропным.

Блок гормонального пика, необходимого для овуляции, возникает при нормогонадотропном бесплодии из-за влияния гормонов стресса, гормонов надпочечников в избытке.

На УЗИ при ановуляторном бесплодии отмечают эндометрий, не соответствующий фазе цикла и структуре. В первой фазе в норме он не имеет гладкую структуру и толщину 8 мм, во второй трехслойную структуру и среднюю толщину 9-11 мм. При ановуляторном цикле врач может обнаружить:

• слишком тонкий эндометрий,
• плотную структуру,

Если ановуляторное бесплодие сопровождается тонким эндометрием, рекомендуется сдать анализ крови на эстрадиол, слишком плотная структура считается поводом для определения количества прогестерона. Яичники на УЗИ в ановуляторном цикле при нормогонадотропной форме бесплодия увеличены.

Кровоснабжение яичников и матки при ановуляторном бесплодии также меняется. Если у здоровой женщины в яичнике, дающем доминантный фолликул, отмечают более интенсивный кровоток уже с 3-5 дня цикла, то нормогонадотропный тип описывается равномерным кровотоком в обеих яичниках.

Ультразвуковое исследование, выполненное при помощи специального вещества, вводимого в полость матки и труб, позволяет непосредственно визуализировать все изменения в матке.

Так как бесплодие у женщин нередко вызвано сочетанными факторами, даже при ановуляторном цикле проверяют не только гормональный дисбаланс, но и проходимость маточных труб, состояние полости матки. Это необходимо для адекватного назначения последующего лечения, ввиду того, что часто назначают стимуляторы овуляции, требующие полной проходимости труб.

С целью диагностики нормогонадотропной разновидности бесплодия у женщин, необходимо сдавать анализы венозной крови на определение в ней уровня гормонов:

• ФСГ,
• ЛГ,
• эстрадиол,
• прогестерон,
• пролактин,
• АМГ,
• мужские половые гормоны,
• кортизол.

Такие биологически активные вещества, как ФСГ, ЛГ, эстрадиол, мужские половые гормоны и их метаболиты (тестостерон, ДЭА-сульфат, 17-ОН-прогестерон), пролактин сдают в начале менструального цикла (на 2-5 день). Прогестерон определяют после истечения семи дней от момента овуляции по УЗИ.

Анализ крови на антимюллеров гормон считается одним из первых, который назначают женщине при подозрении на бесплодие. Именно этот показатель определяет шансы на ежемесячную овуляцию, так как отражает запасы яйцеклеток в яичниках у женщины. Значение менее 1,05 нг/мл считается признаком недостаточного резерва. Однако, при нормогонадотропном бесплодии АМГ чаще всего в норме.

Прогестерон, определяющийся во второй фазе цикла, непосредственно отражает свершившуюся овуляцию. Если его значение менее 10 нг/мл, подозревают ановуляторный цикл.

Повышение пролактина может стать причиной короткой второй фазы цикла.

Количество пролактина более 420 мМЕ/л позволяет поставить диагноз гиперпролактинемии.

После овуляции ФСГ, ЛГ и эстрадиол должны постепенно снижаться. В общей сложности при нормогонадотропном ановуляторном бесплодии отмечается близкое к нормальному значение ФСГ, ЛГ или небольшой их недостаток в первую и вторую фазу цикла. Низким уровнем принято считать количество ФСГ менее 2,0 мМЕ/мл, ЛГ менее 1,0 мМЕ/мл в первую фазу.

Эстрадиол имеет различные значения в определенные фазы цикла. Но при нормогонадотропном бесплодии отмечается его равномерное снижение.

При нормогонадотропном бесплодии мужские гормоны, как правило, в норме.

Для исключения патологий щитовидной железы, которые часто регистрируются при ановуляторном виде бесплодия у женщин, проводят исследование на уровень ТТГ и свободного тироксина, а также антител к различным белковым веществам железы.

Следует отметить, что в различных лабораториях разрабатываются и применяются собственные референтные значения.

Основной способ лечения ановуляторного бесплодия нормогонадотропного варианта гормональный. Коррекцию гормонального фона проводят после оперативных вмешательств, если это необходимо. В частности, при аденоме гипофиза и повышении пролактина проводится оперативное вмешательство.

Кроме того, нервная анорексия, неврозы также подлежат дополнительному лечению специальными средствами под контролем психоневролога и психиатра, с последующей коррекцией овуляции. В основе лечения ановуляторного бесплодия при нормогонадотропном варианте лежит восстановление выработки гонадотропинов (ФСГ, ЛГ).

Лечение ановуляторного бесплодия проводят в два этапа.

1. Подготовительная терапия или замещение собственного недостатка гормонов выполняется на протяжении 3-12 месяцев. В первой фазе цикла используют эстрогены (Дивигель, Эстрожель и др), прогестерон во вторую фазу (Дюфастон, Норколут и др) или комбинированные двухфазные препараты (Фемостон 2/10, Антеовин и др.).
2. Стимуляция овуляции с помощью гонадотропинов (Прегнил, Пурегон, Меногон). Средства используют на протяжении 3-6 циклов.

При гиперпролактинемии, которая является причиной нормогонадотропного вида бесплодия, лечение подразумевает снижение пролактина. Благодаря лекарственным средствам, принимаемым в течение нескольких месяцев, овуляция может полностью восстановиться. Нередко на фоне лечения назначают препараты для стимуляции овуляции. При пролактинемии, инициированной стрессами, гипотиреозом, восстановление нормальных уровней после лечения наступает довольно быстро.

Для купирования избыточного синтеза пролактина применяют Достинекс, Бромкриптин. Заместительную терапию при гипотиреозе выполняют препаратами тироксина.

Аденома гипофиза подлежит оперативному лечению.

При наследственных заболеваниях, обеспечивающих стойкий ановуляторный тип бесплодия, гормоны приходится принимать весь репродуктивный период жизни.

Гормональная регуляция менструального цикла женщины является хрупкой системой, требующей слаженной работы многих органов и систем. Так как нормогонадотропное изменение цикла женщины является в большинстве случаев приобретенной патологией, требуется соблюдать ряд профилактических мер для сохранения репродуктивной функции.

1. При снижении веса не рекомендуется применять односторонние диеты и жертвовать здоровьем ради навязанных и надуманных принципов. Полное исключение животных белков и жиров может привести к тяжелым последствиям для здоровья, не только к ановуляторным циклам. Веганство, вегетарианство и другие обедненные по основным нутриентам типы питания, в норме подразумевают постоянный прием витаминов, БАДов, добавок, содержащих незаменимые жирные и аминокислоты.
2. Занятия профессиональным спортом и интенсивные физические нагрузки должны сопровождаться наблюдением и консультациями спортивного врача, диетолога.
3. Любые симптомы, косвенно указывающие на ановуляторные циклы (нерегулярные месячные, скудные или обильные менструации, резкие колебания веса, невозможность зачатия), должны стать поводом для визита к гинекологу.

Для профилактики нарушения менструального цикла при стрессовых ситуациях рекомендуется принимать седативные средства (Персен, Новопассит, настойку пустырника, валерианы), транквилизаторы (Адаптол, Афобазол), которые помогут не допустить резких скачков гормонов стресса.

В аспекте профилактики нормогонадотропного и других разновидностей ановуляторного бесплодия рекомендуется контролировать работу щитовидной железы и печени, при сбое цикла необходимо проводить диагностику и в этих направлениях.

Эндокринные причины определяют 40% бесплодия у женщин, служат провоцирующим фактором самопроизвольных выкидышей в 25%, обеспечивают неэффективность процедуры ЭКО. Нормогонадотропное бесплодие, формирующее одну из разновидностей патологий овуляции, занимает особое место в структуре репродуктивных дисфункций у пациенток с тяжелыми расстройствами питания, психоэмоциональными нарушениями, синдромом гиперпролактинемии, когда поражение яичников становится вторичным. Лечение гормональной патологии направлено на ликвидацию причины ановуляции и ее восстановления, необходимого для оплодотворения и зачатия.